高額療養費制度 | SLE基本情報

高額療養費制度とは1ヵ月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定額（自己負担限度額）を超えた金額が、後で払い戻される制度です。

申請から支給までの流れ

医療機関で支払った医療費が自己負担限度額を超えていた場合、加入している公的医療保険（全国健康保険協会＝協会けんぽ、○○健康保険組合など）の窓口に問い合わせ、高額療養費の支給申請を行います。その後、自己負担限度額を超えた部分が払い戻されます。

払い戻しは、医療機関などから提出される「診療報酬明細書」の審査を経て行われます。そのため、診療した月から3ヵ月以上かかります。払い戻しまで時間がかかるため、医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費の支給見込額の8割相当額を無利子で貸付する「高額医療費貸付制度」もあります。

自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。

同じ世帯^※で、複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合、自己負担額は世帯で合算することができます。その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。

高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間（直近12ヵ月間）で3月以上あった時、4月目から自己負担限度額がさらに引き下げられます。

全国健康保険協会. 「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3030/r150/#hutan（参照：2021年6月30日）

北海道大学大学院医学院・医学研究院免疫・代謝内科学教室教授渥美達也先生